Contre visite médicale

Lorsqu’un salarié est en arrêt de travail, il peut arriver que l’avis du médecin soit remis en cause. L’objectif est de vérifier que la mesure est justifiée et non pas “de complaisance”. Le salarié peut alors être amené à subir un nouveau contrôle : c’est la contre-visite médicale.

Cette remise en cause de l’état de santé de l’employé peut être faite :

• soit par la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie)

• soit par la MSA (Mutualité Sociale Agricole),

• soit par l’employeur.

Contre-visite médicale à l’initiative de la CPAM

Dès lors qu’elle verse des indemnités journalières au salarié qui est arrêté, la CPAM est fondée à demander un contrôle. Il y a deux types de contrôles, qui peuvent être faits sur place, ou sur dossier.

Le contrôle administratif de la CPAM

Ce contrôle concerne la vérification des horaires de l’arrêt de travail par un agent assermenté. L’arrêt de travail peut :

• Interdire les sorties : le salarié ne peut quitter le domicile

• Limiter les sorties. Il faut alors être présent à son domicile entre 9h et 11h, ainsi qu’entre 14h et 16h, sauf exceptions médicales

• Autoriser les sorties, mais cela doit être justifié par des raisons d’ordre médical

Ce contrôle est souvent réalisé à l’improviste, pour déterminer si les horaires de sortie sont effectivement respectés.

Les conséquences du contrôle

Si l’organisme de sécurité est dans l’impossibilité de réaliser l’examen, que ce soit en raison de l’absence du salarié arrêté ou d’un refus, la CPAM ou MSA peut suspendre le versement des indemnités journalières au salarié.

Si des indemnités ont été reçues de manière indue, l’organisme de sécurité sociale peut demander le remboursement de ces sommes.

Il est possible de contester cette décision en saisissant la CRA (Commission de Recours Amiable).

Saisir la CRA en cas de suspension des versements journalières : Comment faire ?

Il est possible de saisir la CRA :

• Par courriel, dans votre espace personnel sur le site lassuranceretraite.fr

• Par lettre simple ou recommandée. L’adresse à laquelle envoyer la contestation se trouve sur le document signifiant la décision de la CPAM

La CRA prend sa décision au vu des pièces dont elle dispose, sans audition du salarié arrêté. Il est possible de contester à nouveau cette décision, cette fois devant le tribunal judiciaire (autrefois tribunal de grande instance), dans un délai de 2 mois après la notification de la décision.

 Il n’est pas possible de saisir directement le tribunal judiciaire sans passer par la CRA, la requête sera jugée irrecevable

Le contrôle médical

L’examen porte sur “tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité” (Article L315-1 du code de la sécurité sociale).

Plus concrètement, cela signifie que le médecin va vérifier l’état de santé du salarié et donc :

• Le bien-fondé de l’arrêt de travail

• La durée de l’arrêt de travail

• Le respect des interdictions par le salarié

Le médecin peut réaliser chez le salarié en le prévenant à l’avance ou en passant à l’improviste. Il peut également le convoquer à un endroit et un moment déterminés.

Le médecin estime que l’arrêt est justifié

Si le médecin du travail estime que l’arrêt et sa durée sont justifiés, la date de reprise reste inchangée.

Le médecin estime que l’arrêt est injustifié

En revanche, s’il juge que l’arrêt n’est pas justifié, il en informe directement le salarié.

Le médecin traitant est également informé de la décision de la CPAM quant à la validité de l’arrêt de travail.

La CPAM décide d’une date de reprise qu’elle notifie à l’employé et informe de la fin du versement des indemnités. Elle informe aussi l’employeur qui peut mettre fin au versement des indemnités complémentaires.

Il est également possible de contester cette décision devant la CRA.